J'ai lu et compris les informations sur le don placentaire contenues dans la notice qui m'a été remise etun médecin ou une sage-femme a répondu à toutes mes questions.

Je consents gratuitement à ce don à l'occasion de cette grossesse et j'accepte qu'il soit utilisé à des fins thérapeutiques pour tout patient dont l'état de santé le nécessiterait, s'il répond aux critères de conformité établis par le réseau français de sang placentaire. S'il ne répond pas aux critères de conformité, j'accepte qu'il soit éventuellement utilisé pour la recehrche dans le domaine des greffes.

J'ai bien compris que, ce don étant et devant rester anonyme, il ne me sera pas possible de savoir à qui il a été greffé. Néanmoins, j'accepte le principe d'être éventuellement contactée pour un complément d'information par l'Etablissement Français des Greffes.

J'accepte que les analyses exigibles par la règlementation (HIV-SIDA, Hépatites, Syphilisz, ...) soient réalisées et que l'on prélève pour cela mon sang, à l'accouchement et à la visite post-natale. J'accepte qu'un échantillon de mon sang soit conservé à long terme dans l'éventualité de tests complémentaires.

Je consens à ce que ce don, mon groupe tissulaire et celui de mon enfant, les résultats des examens et analyses autorisant l'usage thérapeutique du don, soient désignés sous un numéro de code dans un registre anonyme conforme aux recpommandations de la Commission Nationale Informatique et Libertés.

J'accepte qu'une mention spéciale soit portée sur le carnet de santé de mon enfant.

Mon consentement n'oblige pas la maternité à collecter le sang placentaire si elle juge que les circonstances ne s'y prêtent pas.

Enfin, je conserve la possibilité de revenir sur ce consentement jusqu'à la naissance de mon enefant, sans avoir à donner de justifications.

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